A.C. 259-B ed abbinate
Grazie Presidente e onorevoli colleghi, stiamo qui a discutere di un importante provvedimento, che è in terza lettura su un testo unificato di diverse proposte di legge d'iniziativa parlamentare.
Tengo a sottolineare l'importanza di questo punto e cioè che è un provvedimento che nasce da molte istanze trasversali dei gruppi parlamentari della Camera.
Il provvedimento cambia anche il suo titolo rispetto al testo della Camera nella lettura al Senato: Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. Il Senato ha voluto quindi specificare meglio l'importanza e il ruolo anche della sicurezza delle cure dei malati e delle persone assistite.
Il testo oggi all'esame è frutto di due letture particolarmente approfondite nei due rami del Parlamento, come risulta dalle numerosissime audizioni svolte, dalle proposte emendative discusse, prima presso le Commissioni competenti in sede referente e poi in Assemblea, dal rilievo dato ai pareri espressi dalle Commissioni competenti in sede consultiva sia alla Camera che al Senato.
Voglio ricordare solo brevemente che l'iter di questo provvedimento è iniziato il 16 ottobre del 2013 e, dopo un ampio ciclo di audizioni e il lavoro di un comitato ristretto, è stato adottato un testo unificato il 5 agosto del 2015, dove è iniziato il vero e proprio iter di produzione di emendamenti (sono stati circa 220 gli emendamenti presentati in Commissione) e il 20 gennaio 2016 è stato licenziato dalla Commissione XII della Camera, per poi andare all'esame dell'Aula e per essere licenziato il 28 gennaio 2016.
L'iter al Senato in seconda lettura non è stato di meno importante e quanto mai approfondito: l'esame della Commissione, iniziato il 16 febbraio, è arrivato al 2 novembre del 2016 – quindi il Senato si è preso quasi un anno di tempo di approfondimento e discussione – per porre in essere approvato nella seduta dell'11 gennaio 2017.
Finalità principale del provvedimento in oggetto, sicuramente complesso per i temi trattati, è quella di conciliare l'esigenza di garantire la sicurezza delle cure a tutela dei pazienti, definita come parte costitutiva del diritto alla salute dall'articolo 1 della presente legge, con quella di assicurare maggiore serenità agli esercenti la professione sanitaria, che al momento subiscono gli effetti di un enorme contenzioso, che a sua volta determina effetti devastanti sotto l'aspetto del ricorso alla cosiddetta medicina difensiva, che incide in modo assai negativo sulla spesa pubblica e sull'incremento dei costi delle polizie assicurative, diventato ormai inaccessibile soprattutto per i giovani medici.
Evidenzio che il Senato, pur apportando diverse modifiche e integrazioni, ha lasciato sostanzialmente inalterata la struttura del provvedimento rispetto al testo approvato alla Camera e che le parti modificate e che sono state introdotte al Senato determinano elementi migliorativi, soprattutto dove si vanno a specificare meglio alcuni argomenti rispetto al testo della Camera.
Quali sono i passaggi salienti del provvedimento ? Cerco di analizzarli in maniera molto rapida, anche se l'argomento e il testo sono particolarmente ostici: innanzitutto, nei primi articoli viene attribuita una funzione importante di garante del diritto alla salute al Difensore civico regionale, un ruolo importante che potrà svolgere il difensore civico proprio nel dare risposte e attenzione ai problemi dei malati e di coloro che hanno bisogno di avere un'interfaccia con le istituzioni rispetto ai problemi che eventualmente dovessero avere incontrato nel sistema sanitario.
L'istituzione dei centri regionali per la gestione del rischio clinico rappresenta il coordinamento fondamentale di un modello organizzativo che abbiamo introdotto nel testo di legge che ne prevede la costituzione. Questo è un emendamento che è stato introdotto nella lettura alla Camera e che andava a modificare una norma della legge di bilancio del 2015 dove, appunto, era stato inserito; è stato modificato e migliorato e sostanzialmente ogni struttura sanitaria, pubblica e privata, viene a dotarsi di una capacità di intervento nell'ambito della prevenzione del rischio e nell'ambito della prevenzione dell'attività di risk management. Vengono dotati, quindi, di tutte queste attività importanti presenze del nostro Paese, sia strutture pubbliche sia private sanitarie e sociosanitarie, le cui attività di prevenzione e monitoraggio del semi-errore, dell'evento rischioso, degli eventi avversi poi confluiranno, come grande patrimonio per l'intera comunità scientifica e non solo di quella regione, appunto presso i centri regionali, istituiti appositamente in ogni regione, ma anche a livello nazionale, attraverso l'istituzione di un Osservatorio nazionale sulla sicurezza in sanità presso Agenas.
Un altro articolo molto importante è l'articolo 4, con cui si introduce la trasparenza dei dati sanitari. Un passaggio che è stata introdotto al Senato è l'accorciamento e la riduzione dei tempi per l'erogazione della documentazione sanitaria, che i cittadini possono richiedere nel momento in cui hanno avuto un intervento o hanno subito un ricovero. Quindi, possono, con questa norma, avere tempi più rapidi nell'espedire le loro necessità in ordine alla loro ricerca di documentazione sanitaria. Ovviamente, nell'articolo del testo di legge si spiega meglio che i sette giorni sono per la prima richiesta, per la prima domanda; per completare la documentazione e per fornire una completa documentazione globale al paziente di tutta l'attività assistenziale sono ovviamente disponibili altri giorni, altri 30 giorni a disposizione della struttura sanitaria.
Un passaggio importante è rappresentato dall'articolo 5, che va a disciplinare il sistema delle linee guida. Devo dire che il Senato ha specificato meglio, in maniera più puntuale e più specifica, la disciplina di chi è in qualche modo indicato ad elaborare le linee-guida; si annoverano, insieme alle società scientifiche, anche gli istituti di ricerca pubblici e privati e gli albi professionali, quindi, in qualche modo, le organizzazioni professionali e le società scientifiche e tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie. Inoltre, avrà sempre di più un ruolo importante l'Istituto superiore di sanità come, diciamo, garante del processo di legittimazione istituzionale di questo lavoro di elaborazione e di costruzione delle linee guida attraverso la successiva pubblicazione sul sito internet dell'Istituto superiore di sanità.
L'articolo che ovviamente ha tratto maggiore attenzione nel dibattito, soprattutto nelle due Commissioni giustizia della Camera e del Senato, è l'articolo 6 sulla esclusività della punibilità di esercente la professione sanitaria nei casi di morte o di lesioni personali in ambito sanitario verificatisi a causa di imperizia qualora siano state rispettate le raccomandazioni previste da linee guida ovvero, in mancanza di esse, le buone pratiche cliniche-assistenziali. Tale articolo – e, cioè, la responsabilità penale degli esercenti la professione sanitaria – è stato riformulato dalla Commissione igiene e sanità del Senato, raccogliendo i suggerimenti della Commissione giustizia del Senato stesso. Resta fermo il fondamentale limite, già presente nel testo approvato alla Camera, per cui non vi è alcuna attenuazione della punibilità se il fatto è commesso per negligenza ed imprudenza. Quindi, la specificità dell'atto sanitario viene collegata alla propria capacità e alla propria competenza, cioè alla perizia del professionista.
Un altro cardine del provvedimento è quello sulla responsabilità civile. Nell'articolo relativo a questa modifica si va ad intervenire con chiarezza, distinguendo una responsabilità di natura contrattuale per le strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, che operano nel nostro territorio nonché per i liberi professionisti, la cui responsabilità viene equiparata, in questo modo, ad una responsabilità analoga a quella delle strutture sanitarie, mentre si trasforma in responsabilità di natura extracontrattuale la responsabilità riguardante tutti gli altri esercenti la professione sanitaria.
Questo è un caposaldo importante del provvedimento ed è uno dei motivi che crediamo possa dare maggiori garanzie e tutele ai professionisti nello svolgere con più tranquillità il loro esercizio e la loro difficile attività.
Al Senato sono stati introdotti in aggiunta anche criteri per la determinazione del danno in ambito sanitario, facendo riferimento alle tabelle di quell'articolo 138 che riguardano il danno biologico per lesioni di non lieve entità, e all'articolo 139 del codice delle assicurazioni private di cui al decreto legislativo n. 209 del 2005.
Un provvedimento importante, una previsione importante, un'innovazione importante che è stata inserita nell'articolo 8 del progetto di legge è quella che riguarda un'attenzione particolare nei confronti dei pazienti, e cioè l'obbligatorietà del tentativo di conciliazione: ovvero viene potenziata e migliorata la possibilità da parte del paziente che ha subito un danno, prima di esperire una causa legale, di accedere a due forme che tendono sostanzialmente a ridurre tempi e modalità e certezze nella richiesta di risarcimento. Una conciliazione obbligatoria: il paziente si rivolgerà al proprio avvocato, il quale farà un'istanza al giudice competente, il quale nominerà un tecnico di parte che esprimerà una valutazione sull'eventuale danno sostenuto, e poi il giudice convocherà obbligatoriamente tutte le parti per trovare una possibile conciliazione. L'altra possibilità di intervento è quella sull'azione diretta sulla compagnia di assicurazione: il paziente potrà rivolgersi direttamente contro la compagnia di assicurazione (modello RC-auto, per capirci), nei confronti della struttura sanitaria o nei confronti del libero professionista, perché appunto abbiamo detto che il libero professionista è equiparato alla struttura sanitaria in quanto responsabilità di natura civile.
All'articolo 9, l'azione di rivalsa: in un meccanismo di equilibrio tra la responsabilità del professionista da una parte e la responsabilità della struttura, se il professionista commette un errore, ovviamente per dolo ma anche soprattutto per colpa grave, c’è la azione di rivalsa da parte della struttura nei confronti del professionista. Questa attribuzione, che è stata modificata al Senato, ritorna in capo alla Corte dei conti anziché al giudice ordinario, come prevedeva la norma licenziata alla Camera. In merito all'azione di rivalsa nei confronti dell'esercente sanitario, essa rimane quindi circoscritta ai casi di dolo e colpa grave e viene definito meglio l'importo massimo delle sanzioni alle quali il professionista può essere assoggettato, ispirandosi un po’ alla norma che disciplina la responsabilità dei magistrati.
Un articolo importante è quello sull'obbligo di assicurazione, che viene introdotto e ribadito nel testo della legge all'articolo 10 sia per le strutture sanitarie e socio-sanitarie, pubbliche e private, sia ovviamente per i libri professionisti. E inoltre al Senato sono state introdotte, oltre a questo dispositivo già presente alla Camera, apposite misure di garanzia del funzionamento del sistema assicurativo, a garanzia del paziente danneggiato.
Una parte importante, che è stata anche migliorata al Senato, è la definizione dei limiti temporali delle garanzie assicurative, all'articolo 11: estendendo l'operatività anche per gli eventi accaduti nei dieci anni antecedenti alla conclusione del contratto assicurativo, nonché in caso di cessazione definitiva dell'attività professionale per qualsiasi causa entro dieci anni successivi, con riferimento a fatti generatori della responsabilità verificatasi nel periodo di efficacia della polizza.
Dell'azione diretta ho già parlato a proposito delle misure a favore dei cittadini e dei potenziali pazienti. Vi è ancora la previsione importante, all'articolo 13, dell'obbligo di comunicazione all'esercente la professione sanitaria del giudizio basato sulla sua responsabilità; e poi, all'articolo 14, l'istituzione da parte del Ministero della salute del Fondo di garanzia per i danni derivanti dalla responsabilità sanitaria, alimentato attraverso un contributo annuale dovuto dalle imprese autorizzate all'esercizio delle assicurazioni per la responsabilità civile e per i danni causati da responsabilità sanitaria. Il Senato ha riscritto questo articolo, migliorandolo e prevedendo meccanismi di maggiore efficacia di regolamentazione del Fondo stesso.
Un ultimo articolo importante, l'articolo 15: quello che va finalmente a istituire presso i tribunali del nostro Paese gli albi per la nomina di consulenti per le azioni peritali nei confronti dei giudizi di responsabilità sanitaria, civile e penale. È un articolo molto importante, perché finalmente si costituiranno degli albi che potranno essere composti non solo da medici specialisti in medicina legale, ma da uno o più specialisti della materia competente con maturata e comprovata professionalità in quel determinato settore, un elemento che qualifica sicuramente la norma.
Bene, questa è l'architettura fondamentale del provvedimento, che è stato molto discusso e molto dibattuto all'interno dei due rami del Parlamento. Noi siamo convinti che il testo, così come è stato licenziato al Senato, debba essere mantenuto tale per un'approvazione più rapida possibile e quindi per un'approvazione che possa avvenire nei tempi previsti dal lavoro di quest'Aula.